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Il est destiné à récompenser un ou plusieurs auteurs travaillant en collaboration, de nationalité française, de préférence pharmacien ou étudiant en pharmacie, pour des travaux originaux ayant contribué à enrichir les sciences Pharmaceutiques et biologiques. Elle peut aussi être attribuée plusieurs fois à un même lauréat. Il est destiné à récompenser un ou plusieurs pharmaciens ou un étudiant en pharmacie de nationalité française, pour leurs travaux portant sur l'isolement, l'analyse ou la biochimie des constituants d'un végétal ou sur de nouveaux principes actifs définis tirés des végétaux, ou encore en botanique, biologie végétale et biologie cellulaire. Si le Jury le juge souhaitable, ce Prix peut être répartie entre plusieurs bénéficiaires, sans qu'il soit nécessaire que les parts soient égales.

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Théorie de Sampson La théorie de Sampson repose sur le reflux rétrograde du flux menstruel via les trompes de Fallope : la présence de cellules endométriales associées à l augmentation de facteur de croissance et aux cytokines pro-inflammatoires 13 permettrait la greffe de ces cellules dans la cavité péritonéale.

Des modèles animaux ont permis de confirmer qu en forçant le reflux menstruel, une endométriose peut apparaître Il existe probablement des mécanismes de nettoyage de la cavité péritonéale défaillants ou dépassés chez les femmes atteintes d endométriose 15 2.

60 ÉTAT D’AGITATION Aventis Internat

Théories cellulaires Nous retrouvons de même 2 théories cellulaires avec la possibilité d activation de cellules à type de résidus Mülleriens embryonnaires décrit par Batt et Smith en 9 , au moment de la puberté via les secrétions hormonales sexuelles ou l hypothèse d une métaplasie cellulaire. Ces cellules seront dispersés secondairement par le système lymphatique Théorie de la métaplasie Développée par Ivanov puis Meyer en , la théorie de la métaplasie suggère que l'endométriose provient d'un processus métaplasique : transformation d'un tissu différencié en un autre tissu différencié mais de localisation anormale.

Ainsi, le revêtement épithélial de la cavité coelomique cavité péritonéale posséderait un potentiel de transformation en tissu endométrial sous l'influence de stimuli pouvant être infectieux, hormonaux ou autres reflux menstruel. L'embryologie nous apprend que le péritoine pelvien, l'épithélium germinal ovarien et les canaux mullériens dérivent tous les trois de l'épithélium de la paroi du coelome embryonnaire.

Cette théorie pourrait expliquer les rares cas d'endométriose survenant chez des hommes, chez des filles prépubères, chez des femmes en aménorrhée primaire, ou les localisations peu habituelles comme par exemple la cavité pleurale. Généralement, l'endométriose chez l'homme est considérée par les partisans de cette théorie comme un argument très fort. Toutefois, ces hommes atteints sont toujours sous traitement estrogénique et la possibilité d'une stimulation hormonale des restes mullériens ne peut être exclue.

De plus, même si l'endométriose pleurale peut avoir pour origine la métaplasie du mésothélium pleural, elle peut également provenir du passage transdiaphragmatique de fragments d'endomètre. Enfin, si la métaplasie coelomique est similaire aux autres types de métaplasie, alors elle devrait voir sa fréquence augmenter avec l'âge, ce qui n'est pas le cas Théorie de la métastase lymphatique Enfin, la théorie de la métastase lymphatique et vasculaire permettrait d expliquer des localisations très à distance du pelvis comme celles neurologiques.

Cette théorie a été évoquée dès par Halban et Sampson : elle repose sur les mécanismes de dissémination qui ont déjà pu être décrites pour les pathologies cancéreuses.

Immunologie De nombreux mécanismes immunologiques semblent intriqués et l atteinte de ceuxci entrainent une diminution de la clairance et de la destruction des cellules ectopiques de l abdomen. Il est retrouvé la présence de macrophages en nombre important dans le liquide péritonéal : le macrophage déficient induit la production de facteur de croissance et de cytokines pro-inflammatoires permettant la survie de la cellule endométriosique.

De même, il existe un défaut de production des cytokines via les lymphocytes T qui crée un environnement favorable dans le liquide péritonéal. La prolifération des cellules endométriales est donc permise par un trouble de la balance inflammatoire Génétique De multiples gènes ont pu être identifiés et des études ont démontré le caractère héréditaire dans certaines familles ainsi qu un risque majoré chez les jumeaux homozygotes, de développer une endométriose si un des jumeaux est atteint De même, les découvertes sur les caractères épigénétiques ont permis d identifier de nouvelles pistes Enfin, de nombreuses travaux ont étudié les facteurs de risques de développement de l endométriose et ont permis de mettre en évidence l importance des facteurs environnementaux.

Avec notamment un facteur protecteur pour la consommation de fruits et légumes, et des facteurs de risques pour des BMI faibles et l absence d enfants Histologie Le diagnostic de certitude repose sur l histologie du tissu endométrial retrouvé en position ectopique, comportant une composante glandulaire et du stroma. Il existe des suffusions hémorragiques dans le chorion cytogène et dans la lumière glandulaire, ainsi 26 27 qu une réaction inflammatoire présence de macrophage.

Ces différents phénomènes aboutissent à la constitution de fibrose réactionnelle périlésionnaire. En effet, cette implantation nécessite des interactions complexes entre le tissu hôte et les cellules endométriales.

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L adhésion des cellules s effectuerait grâce aux cellules stromales et la croissance des lésions serait majoritairement à rapporter aux cellules glandulaires, présentant une activité proliférative intense La persistance des lésions d endométriose pourrait être lié à la présence de récepteurs à la fibronectine protéine d adhésion sur les cellules endométriosiques alors qu ils ne sont pas exprimés sur les tissus sains Physiopathologie 1.

Adhésion des cellules endométriales Ces cellules endométriales présentes dans la cavité péritonéale se libèrent des cellules voisines. En effet, ces premières expriment peu la protéine cadhérine-e protéine de liaison intercelullaire Prolifération Elle est en partie liée à l action des estrogènes.

De plus, il existe une production intrinséque d estradiol par les cellules endométriosiques conversion périphérique des androgènes en estrogènes par une aromatase synthétisée par la cellule endométriosique Il existe aussi une augmentation locale de la concentration en estrogènes liée à une résistance à la progestérone : la progestérone agit par l'intermédiaire de son récepteur nucléaire qui possède deux isoformes PR-A et PR-B, fonctionnellement différents. PR-A diminuerait également l'action d'autres hormones comme les androgènes et les estrogènes.

Le ratio en PR-A sur PR-B diffère suivant les types cellulaires, leur conférant une sensibilité variable aux hormones progestérone et estrogène. Certaines études suggèrent une résistance des cellules endométriosiques à la progestérone.

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Ainsi, il a été observé la présence de PR-A mais l'absence de PR-B dans les implants endométrosiques, alors que les deux récepteurs sont présents dans l'endomètre eutopique.

Angiogénèse Cette étape est indispensable à la survie des implants endométriosiques.

Il existe une organisation de bourgeons vasculaires via la dégradation dans la matrice extra cellulaire des cellules endothéliales. Celles-ci agissent via la sécrétion de métallo protéases matricielles MMP-2 et MMP-9 , produites par les cellules endométriosiques.

Elles protéolysent la membrane basale sous-endothéliale et permettent une migration des cellules à travers la matrice extra cellulaire. Ces néo vaisseaux semblent immatures et fragiles car ils sont dépourvus de péricytes Lymphangiogénèse En association à l angiogénèse se déroule un mécanisme de lymphangiogénèse ce qui pourrait expliquer le processus de dissémination à distance.

Des ganglions lymphatiques peuvent ainsi être retrouvés en per-opératoire, infiltrés par l endométriose Fibrose La dernière étape du processus de l endométriose est la constitution d une fibrose secondaire à des processus inflammatoires.

Elle correspond au mécanisme d installation de l endométriose profonde. Des leucocytes présents dans la cavité péritonéale sécrètent des cytokines qui activent la formation de myofibroblastes et amplifient alors la réaction inflammatoire ainsi que l action des macrophages.

Les 3 étapes de la fibrose sont la production de la matrice augmentation des MMP , un remodelage et une contraction des tissus. Macroscopie L endométriose se présente sous la forme de lésions péritonéales typiques rouges, marrons, bleues foncés ou noirâtres, de kystes ovariens contenant un liquide couleur chocolat ou d'adhérences denses avec rétraction des organes impliqués L étape ultime est la constitution d une fibrose ayant un aspect de cicatrice étoilée.

Une fois implantées, elles vont progressivement infiltrer le péritoine et devenir noirâtres. Elles prennent ensuite l'aspect de lésion blanchâtre cicatricielle à type de fibrose de l'endométriose.

Cette hypothèse d'évolutivité a été confirmée en comparant des marqueurs du cycle cellulaire et la vascularisation des différentes lésions Classification de l endometriose On distingue trois entités dans l endométriose : l endométriose péritonéale, l endométriose ovarienne endométriome et l endométriose profonde DIE : atteinte supérieure à 5 mm en profondeur Son diagnostic formel est histologique.

La sévérité de l atteinte de l endométriose est liée à ses territoires d extension. L American Fertility Society a proposé une classification reposant sur les résultats de la chirurgie : la r-afs score Celle-ci permet de corréler les lésions avec le pronostic de l infertilité.

Les localisations de l endométriose 1. Localisations intra-péritonéales Les localisations préférentielles de l endométriose sont pelviennes en accord avec la théorie du reflux tubaire et une descente des cellules endométriales de manière déclive via la gravité Il existe de même une localisation préférentielle pour la partie postérieure de la cavité abdominale : Ces atteintes prédominent sur le rectum et la jonction recto sigmoïdienne au niveau digestif : elles s expliqueraient par le lien de continuité entre ces 2 éléments et le cul de sac de Douglas où s accumule le reflux menstruel Les ligaments utéro sacrés étant au contact des pavillons tubaires, leurs atteintes ainsi que celles du torus s expliquent aussi par cette théorie.

Une étude menée par Ishimaru T et al. Cette étude retrouve alors une localisation quasiment exclusivement postérieure pour les utérus retroversés, alors qu en position antéversée la diffusion se fait dans les 2 compartiments. Ces constatations pourraient expliquer le polymorphisme des tableaux cliniques. Une atteinte antérieure de la vessie est donc plus rarement retrouvée, possiblement liée au fait que le cul de sac antérieur se situe au-dessus du cul de sac postérieur.

Notion de flux péritonéaux. Bricou et al.

Il est surprenant qu en plus de cette localisation déclive des lésions d endométriose, on retrouve plus préférentiellement une atteinte 32 33 gauche. En effet, l hémi pelvis gauche présente plus d atteintes endométriosiques que ce soit superficielles, profondes ou ovariennes 7, Ces différences pourraient être expliquées par la disposition anatomique des structures : la position du colon sigmoïde, accolé à l annexe et fixé au pelvis par des adhérences, favoriserait la stagnation du reflux menstruel avec une facilitation de l implantation de lésions endométriosiques de l ovaire gauche 37 , du ligament utéro sacré gauche 38 , et de l uretère gauche Il permettrait en revanche une protection mécanique de certaines structures anatomiques d aval tel que le nerf sciatique gauche qui semble moins touché que le droit La notion de flux péritonéaux a été étudiée initialement chez les patients présentant une carcinose péritonéale Cette modélisation semble applicable à la notion d endométriose car il existe une superposition des lésions 33 dans les 2 cas.

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Ces flux visualisés par péritonéographie sont secondaires à des variations de pression hydrostatique dues aux mouvements intra péritonéaux péristaltisme digestif, mouvements musculaires.

Ces mêmes mouvements péristaltiques seraient aussi à l origine de la préservation de l atteinte de l intestin grêle. Les localisations préférentielles de l endométriose correspondent à des zones où le flux est le plus dense : cul de sac de Douglas, quadrant inférieur droit de la terminaison du mésentère de l intestin grêle, partie supérieure du mésocolon sigmoïdien et la gouttière paracolique droite 33, Deux autres asymétries pourraient influencer la répartition asymétrique des lésions endométriosiques.

Premièrement, l ovulation semble être un événement plus fréquent à droite qu à gauche. Cette asymétrie d ovulation pourrait être à l origine d une sécrétion et d une concentration en progestérone plus importante dans l hémipelvis droit. Cette concentration accrue de progestérone à droite limiterait l implantation, la propagation et le développement des lésions endométriosiques de ce côté. Les localisations extra-abdominales.

Les localisations extra-péritonéales sont aussi soumises à cette notion de flux.

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C est pourquoi les localisations pleuro-diaphragmatiques se situent préférentiellement à droite : les lésions situées au niveau de l interface pleuropéritonéale créent, en évoluant, un passage trans diaphragmatique Mécanismes physiopathologiques 1. Atteinte tubaire Elle est liée à des modifications anatomiques secondaires aux remaniements inflammatoires, aux adhérences péritubaires et périovariennes créant une infertilité tubaire surtout pour les stades III et IV AFS-r S associe à ce mécanisme une atteinte du liquide péritonéal situé au niveau de l extrémité distale des trompes lieu de rencontre ovocyte-spermatozoïdes.

Ces différentes molécules induisent une augmentation du stress oxydatif qui pourrait induire des anomalies de l interaction spermatozoïdes-zone pellucide via l action de TNF et IL-1 Elles pourraient aussi avoir une action sur la mobilité des spermatozoïdes 47 et des difficultés à la capacitation Une partie de l atteinte tubaire est donc lié à une altération mécanique de son fonctionnement.

La fibrose induite dans l endométriose est, en effet, à l origine de multiples adhérences pouvant conduire à un pelvis gelé adhérences multiples modifiant l anatomie du pelvis Atteinte ovarienne Certaines études tendent à montrer des difficultés de fonctionnements ovariens avec notamment un déclin des chances de conception spontanée plus précoce chez les femmes porteuses d endométriomes que dans la population générale En effet, il semblerait que le cortex ovarien entourant l endométriome soit moins bien vascularisé et présenterait une architecture anormale comparé aux autres tumeurs bénignes Il existerait également une atteinte du fonctionnement de l axe hypothalamo-hypophysaire ovarien via 35 36 des défauts de régulation, avec pour conséquence des taux de progestérone plus faibles en phase lutéale altération du corps jaune Des notions d altérations de qualité ovocytaire et embryonnaire semblent donc exister dans le cadre de l endométriose.

Cependant, ces mêmes études retrouvent des taux de grossesses similaires chez les patientes endométriosiques versus non atteintes Atteinte utérine La réponse immunitaire induite par l inflammation de l endométriose aurait une action sur la réceptivité endométriale De plus, les prostaglandines sécrétées en réaction à la présence de cellules ectopiques permettent l activation de COX2. Cette dernière conduit à l expression de CYP15A1 qui code pour une aromatase et induit la production d estrogènes.

S en suit une action négative sur le péristaltisme du myomètre et une résistance à la progestérone Enfin, l association fréquente des atteintes endométriosiques à l adénomyose renforce les atteintes de la fertilité liée à la pathologie utérine. En effet, il d agit d une localisation ectopique de tissu endométrial dans le myométre. La présence d adénomyose favoriserait les difficultés d implantation embryonnaire ainsi que la majoration du risque de fausse couche En effet, ces patientes présentent des dyspareunies profondes pouvant altérer la qualité de vie et ayant un retentissement sur la fréquence des rapports sexuels 56, Atteinte post chirurgicale De nombreuses études ont étudié le retentissement post chirurgical sur le fonctionnement ovarien.

Matsuzaki et al.

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La proportion de tissu ovarien réséqué semble corrélée à la taille du kyste En post opératoire, le volume de l ovaire opéré semble être diminué de moitié Concernant la fonction ovarienne, de nombreuses études décrivent une diminution du taux d Hormone Anti Mulerienne AMH qui est le reflet du stock folliculaire, ce d autant plus que la kystectomie s avère bilatérale Il existe aussi un retentissement probable sur la folliculogénèse, mis en évidence par une diminution du nombre d ovocytes recueillis en FIV mais qui n impacte pas les taux de grossesse : cette action serait donc plus quantitative que qualitative Enfin, des études récentes précisent ces conséquences sur le fonctionnement ovarien, avec la constatation de défaut de recrutement folliculaire en FIV sur les ovaires ayant subi une kystectomie versus les ovaires controlatéraux Recommandation de suivi La prise en charge de ces patientes requière donc un suivi multidisciplinaire 64 avec une prise en compte de différents facteurs : la symptomatologie avec son retentissement sur la qualité de vie, la réponse aux traitements médicamenteux, le désir de grossesse et l âge.

Une évaluation de la réserve ovarienne avant chirurgie semble indispensable. Méthode médicamenteuse Le principe du traitement médicamenteux repose sur la levée du climat hormonal favorisant l action du tissu endométrial ectopique.

Il agit donc via la suppression du fonctionnement hypothalamo-hypophyso ovarien ou sur les récepteurs des stéroïdes des lésions endométriales. Le but n est pas curatif mais suppressif de l évolutivité de la maladie, voire une diminution de la taille des lésions.

L ensemble de ces traitements semblent être équivalent sur leur efficacité en terme de récidive Le traitement hormonal a La pilule estroprogestative Il s agit d un traitement médical de l endométriose prescrit en pratique courante mais ne bénéficiant pas d une autorisation de mise sur le marché dans cette indication.

L association estro-progestative induit un rétrocontrôle hypothalamo-hypophysaire bloquant alors la sécrétion estrogénique par diminution des sécrétions FSH-LH, ayant pour conséquence une amélioration des douleurs Ce traitement peut également être introduit en postopératoire avec un effet prophylactique sur la récidive Ces analyses des effets de la pilule estroprogestative ont été étudiées sur des prises en continu, c'est-àdire avec une absence d arrêt de la contraception pendant une semaine n entrainant pas d hémorragies de privation.

Récemment, ont été développées des nouvelles contraceptions combinées à base de Dienogest qui permettraient une meilleur action sur la symptomatologie endométriosique douleurs, saignements 69,70 et auraient ainsi moins d effets secondaire grâce à l absence d action androgénique.

Il s agit de progestatifs de synthèse, tels l acétate de Médroxyprogesterone MPA , la chlormadinone, le noréthistérone. L utilisation de microprogestatifs est la seule possible dans le cadre de l autorisation de mise sur le marché. En effet, sa prise peut s effectuer en continu avec un blocage de l axe hypothalamo-hypophysaire. Les récepteurs saturés ne peuvent plus être stimulés par la suite et s en suit un blocage profond de l axe hypothalamo-hypophysaire.

Une hypoestrogénie profonde état de ménopause artificielle ainsi qu une aménorrhée 72 apparaissent permettant une nette amélioration de la symptomatologie. Elle est exprimée dans les adipocytes, dans les cellules de la granulosa mais aussi dans les cellules endométriosiques Les inhibiteurs de l aromatase Letrozole, Anastrazole..

Une étude a testé l effet des inhibiteurs de l aromatase en association avec un agoniste de la GnRH 74 et a permis de démontrer un meilleur temps sans récidive avec cette association comparé à l antagoniste seul. Actuellement, les inhibiteurs de l aromatase ne disposent pas d une autorisation de mise sur le marché dans le cadre du traitement de l endométriose.

Figure 5 : Action de l'aromatase e Anti progestérone Il s agit de traitements type Danazol et Gestrinone, issus de dérivés de la testostérone. L efficacité de ce type de traitement semble inférieure aux analogues de la GnRH 75 avec des effets secondaires à type de virilisation.

Ces traitements ne sont pas utilisés en pratique courante.

Ils ont été initialement utilisés dans le cadre des interruptions médicales de grossesse avec le RU ainsi qu en contraception d urgence. Ils agissent via une inhibition de la prolifération endométriale avec un effet direct sur les vaisseaux sanguins et une suppression de la sécrétion de prostaglandine. Une étude réalisée en 77 montrait une réduction des douleurs et des lésions sous RU Ces molécules ne sont pas utilisées en pratique courante actuellement. Ces molécules ne possèdent pas l AMM en France pour l endométriose.

Partagez le formulaire par voie électronique. Ajoutez votre signature électronique. MERCI merci bcp. Télécharger le CD ssphplus. Crise comitiale du rythme paroxystique ECG. Toujours rechercher une cause iatrogène. Malaise vagal commun.

Rétrécissement amiodarone et hypersensibilité du. Sujet âgé. Bloc auriculo- aortique serré sinus carotidien. Iatrogène ventriculaire complet. Cardiomyopathie Torsade hypokaliémie diurétiques.

Infarctus inférieur. Torsade de pointe obstructive de pointe quinidiniques. Tachycardie ventriculaire.